Ваше имя (обязательно)

Ваш телефон (обязательно)

Ваш email

Имя, фамилия, возраст пациента (обязательно)

Общее описание больного — мальчик/девочка, женщина/мужчина, возраст, телосложение (худой/полный, высокий/маленький).

Жалобы при обращении: что заставило обратиться к врачу? Опишите подробно каждую жалобу.

Когда и с чего началось заболевание (первые симптомы)?

Что могло послужить причиной (описать факторы, способствовавшие заболеванию — испуг, горе, обидели, наказали, переохладился, промок, переутомился, некачественная пища, прививка и т.п.)

Внешний вид пациента при данной болезни: как выглядит? Красный, бледный, потливость, состояние кожи и слизистых (если пот, то какой, в каких местах?)

Поведение: как ведет себя пациент — вялый, неподвижный, всё время спит, капризничает, возбужденный, деятельный, раздражительный, агрессивный, отношение к утешению, желание быть одному или в обществе и др. — по сравнению с его обычным поведением. Какие-то особые симптомы в поведении, психике, настроении которые проявились только с этим острым состоянием. Что Вас удивляет в пациенте в настоящий момент (поведение, внешний вид, что-то другое необычное и т.п.)?

Зябкий или жаркий (не вообще, а именно в этот момент, при болезни). Он зябнет, кутается во время жара; или ему жарко, сбрасывает с себя всю одежду, раскрывается в постели?

Есть ли повышенная температура? Сколько дней?

Температура головы, тела, рук и ног на ощупь: руки и ноги скорее горячее, чем обычно, или прохладные, несмотря на повышенную температуру?

От чего больному хуже или лучше: свежий воздух, свет/темнота, изменение положения тела, движение, покой и т.п.

Жажда: пьёт больше или меньше в связи с заболеванием, сколько, как и что пьёт, какой температуры? Есть ли ухудшение/улучшение от употребления жидкости?

Аппетит, желания и отвращение в пище при данном заболевании? Есть ли ухудшение/улучшение от употребления определённых продуктов?

Какой язык, губы, другие слизистые — влажные или сухие, цвет, налет?

Есть ли тошнота или рвота, понос, потливость и другие выделения? Если есть, то как выглядят, запах.

Предыдущее гомеопатическое лечение? Укажите, какое ГЛС он получал и когда был последний приём.

Проверочный вопрос: Первым полетел в космос (фамилия)?