ФИО ребенка, дата рождения, контактные данные родителей (имя, страна, город, телефон, электронная почта)

І. Общие вопросы

• Основные жалобы ребенка в данное время?
• Когда именно началась теперешняя болезнь?
• Опишите обстоятельства возникновения болезни и также подробно опишите вероятные причины болезни.
• В какой части тела болезнь проявляется больше всего?
• Постоянство симптомов? Они постоянные или возникают приступами?
• Если приступами, то какая длительность приступов и в какое время суток они чаще всего возникают?
• Что усиливает симптомы болезни? (еда, погода, движение, свет, шум, тепло/холод, мытье, пребывание на берегу моря, другие причины, просьба указать.)
• Опишите подробно сопутствующие болезни, которые предшествовали, сопровождают или следуют за основной болезнью
• Эмоциональное состояние матери во время беременности с этим ребенком?
• Были ли во время беременности болезни, осложнения, стрессы?
• Принимала ли мать ребенка какие-то лекарства во время беременности?
• Нарушения вкуса, аппетита, пищеварения во время беременности?
• Были ли перинатальные осложнения?
• Когда у ребенка наступило: отлучения от груди, заращение родничков, прорезывание зубов, речь, самостоятельное посещение туалета, первые постоянные зубы, когда начал ползать и ходить?
• Реакция ребенка на следующие ситуации? Опишите психические и эмоциональные реакции и физические симптомы, если они были
• Вакцины:
• Посещения детского сада:
• Рождения братьев и сестер:
• Первый день в школе:
• Выезд в лагерь, и т.д., без семьи
• Было ли лечение антибиотиками? По какой причине и как часто?
• Лечение кожных сыпей мазями с гидрокортизоном или другими стеридными препаратами?
• Перенесенные детские болезни их течение, осложнения (краснуха, ветряная оспа, корь, свинка, дифтерия и т.д.)?
• Во время болезни или когда нервничает пытается обнять родителей, или хочет находится в одиночестве?
• Как себя ведет в игре со сверстниками?
• Что говорят учителя о поведение в школе?
• Есть ли животные у вас дома, отношение ребенка к ним?
• Страхи, боязни (темноты, одиночества, молнии, гром, и т.д.)?
• Бывают ли у вашего ребенка кошмары?
• Как ребенок мерзнет, кутается в одежду или наоборот он горячий, раскрывается во время сна, любит ходить легко одетым?
• Является ли ребенок эмоциональным и чувствительным, когда он здоров?
• Проявляет ли ребенок сочувствие к болезням других людей (детей), животных?
• Любит ли музыку? Танцевать? Есть ли эмоциональные симптомы которые уменьшаются под влиянием музыки?
• Есть ли проявления упрямости?
• Проявляет ли повышенное внимание к своему внешнему виду, одежде прическе, подолгу стоит перед зеркалом?
• Какая у него чувствительность к критике?
• Опишите другие особенности вашего ребенка (поведение, фобии, фантазии, желания, интересы и т.д.)?
• Кратко опишите предыдущий период жизни ребенка, с указанием всех болезней, операций, травм, важных событий в семье. Опишите реакцию ребенка на эти события

II. Вопросы частные:

Кожа.
Каково общее состояние кожи? Сухая или влажная; какова она на ощупь, на вид, цвет и т.д.?
Есть ли, и в каких местах сыпи, прыщи, раны, наросты, мозоли, пятна, нарывы и т.д.?
Опишите свойства, внешний вид, цвет, форму, объём, состояние, чувствительность этих кожных проявлений?
Качество выделений, консистенция, цвет, запах из ран, лишаёв и прыщей, сыпей, из-под струпьев и т.п.?

Сон
Какой сон днём и ночью?
Предпочтительное положение тела во сне?
Лихорадочные проявления
В чем заключаются лихорадочные проявления: жар, озноб или это только ощущение жара и озноба без изменения температуры тела.
В каком порядке следуют один за другим, и как меняются: жар, озноб и пот?
В какое время дня или ночи возникает лихорадка, жар, озноб, пот, лихорадочная жажда?

Голова, глаза, нос, лицо, уши
Есть ли головокружения, боли в голове?
Волосы какого цвета, каков рост их, сухость; не лезут ли они?
Кожа на голове и лице, уши и нос в каком cостоянии; нет ли бородавок, сыпей, наростов, лишаёв или особенных ощущений
Лицо в отношении полноты, худобы, цвета, щек, глаз, рта, носа?
Уши в отношении скопления серы, каков слух, нет ли шума, звона, свиста и т.д.;
Состояние глаз: слезливость, воспаления глаз и век; нет ли косоглазия, близорукости, зоркости, повышенного мигания, особенной чувствительности к свету; не бывают ли часто ячменей или чего-либо другого?
Состояние ноздрей, сухость, влажность, выделения и их свойства; нет ли насморков сухих или текучих, кровотечений, струпьев, зуда. Есть ли какие-либо особенности и нарушения обоняния;

Рот, зубы, горло
Состояние губ: внутренности рта, языка, дёсен, зубов, горла, миндалин?
Нет ли неудобства, боли при жевании и глотании пищи, питья, слюны?
Есть ли неприятный запах изо рта?
Желудок, пищеварение
Какой аппетит? Сколько жидкости ребенок выпивает за сутки? Любит ли пить?
Нет ли решительного отвращения к определённой пище или питью, если есть то к чему именно?
Нет ли особенного желания той или иной пищи или питья?
Есть ли неприятные ощущения после приема пищи или питья?
Какие именно вещества особенно тяжелы и расстраивают?
Есть ли отрыжки, отхаркивание, тошнота, рвота, боли в желудке? В какие часы дня, что особенно производят эти явления? Какие страдания предшествуют, сопровождают или последуют им?

Живот, испражнения
Бывают ли газы, урчание, вздутие живота; от чего и в какое время дня?
Сколько раз в день или в неделю бывает стул; какое состояние испражнений?
Их свойство, вид, цвет, запах, количество?
Как часто, в каком количестве какого цвета, запаха моча; бывает ли гуща, осадок и какой?
Нет ли болезненности во время и после мочеиспускания?
Дыхательные органы
Какое состояние голоса; нет ли охриплости, кашля, заложенности носа, горла и груди?
Какого свойства кашель, часто ли; каковы приступы; в какие часы дня, что особенно вызывает, усиливает, ослабляет, прекращает их?
Какие побочные, сопутствующие болезненные ощущения при кашле?

Туловище и конечности
Бывают ли по временам боли в спине, боках, суставах, в костях и мышцах конечностей?
Есть ли на шее плотные или распухшие железы; нет ли их под мышками, в груди; в паху?
Нет ли грыжи; не было ли переломов, вывихов или растяжений связок?
Потеют ли руки, ноги, под мышками и и др. части тела, особенно?
Обычно руки и ноги холодны, теплы или горят?
Предыдущее гомеопатическое лечение, длительность, назначенные препараты, их эффективность?

Другие нарушения или жалобы, не затронутые в анкете